Las Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas son los fármacos más ampliamente utilizados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Una de las afirmaciones más frecuentes es que producen adicción (no se pueden retirar) y tolerancia (cada vez hacen falta dosis más elevadas para conseguir el mismo efecto). Veamos que hay de cierto en todo esto.
En la siguiente tabla se exponen las benzodiazepinas más utilizadas en España. Si bien se adjunta el nombre comercial de las mismas, la mayor parte de ellas dispone en la actualidad de presentación en forma de genéricos.
producto químico
nombre comercial
efecto
diazepam
valium
antiansiedad
clorazepato dipotásico
tranxilium, dorken
antiansiedad
alprazolam
trankimazín
antiansiedad
lorazepam
orfidal, idalprem
antiansiedad
bromazepam
lexatín
antiansiedad
clonazepam
rivotril
antiansiedad
ketazolam
sedotime
antiansiedad
lormetazepam
noctamid, loramet
hipnótico
flunitrazepam
rohipnol
hipnótico
triazolam
halción
hipnótico
zolpidem*
stilnox
hipnótico
* Químicamente hablando, no es una benzodiazepina; no obstante, lo descrito en este texto le es igualmente aplicable.
¿Para qué sirven las benzodiazepinas?
La mayor parte de las benzodiazepinas son medicamentos que permiten reducir los síntomas de ansiedad que se observan en los trastornos de ansiedad. Al hablar de síntomas de ansiedad, estoy haciendo referencia esencialmente a dos tipos de síntomas:
síntomas físicos de ansiedad: palpitaciones, sensación de nudo en la boca del estómago, sensación de nudo en la garganta, temblor, tartamudeo, sudoración, tensión muscular, respiración rápida y entrecortada, etc.;
síntomas de ansiedad no propiamente físicos, como la sensación que denominamos de aprensión (sensación de que en cualquier momento va a pasar algo o voy a perder el control).Algunas benzodiazepinas (lormetazepam, triazolam, flunitrazepam y zolpidem*), más que un efecto ansiolítico, lo que producen es un efecto hipnótico, por lo que sólo deben tomarse por la noche (para dormir) pues producen somnolencia rápidamente. El resto de benzodiazepinas sólo produce somnolencia si utilizamos dosis superiores a las necesarias para reducir la ansiedad; dicho de otra manera, si se produce somnolencia, debemos reducir la dosis. Junto al efecto antiansiedad e hipnótico de las benzodiazepinas, cabe destacar que algunas de ellas también se prescriben para enfermedades reumatológicas y traumatológicas por su efecto relajante muscular y, en epilepsia por su efecto antiepiléptico.
¿Para qué no sirven las benzodiazepinas?
Debemos subrayar un aspectoimportante: aunque pueda parecer innecesario comentarlo, las benzodiazepinas no eliminan la idea o la sensación de miedo. Lo que hacen es reducir las sensaciones desagradables (síntomas de ansiedad) que acompañan al miedo.
Con frecuencia las benzodiazepinas son utilizadas con el fin de reducir la sensación de miedo o de desagrado. Por supuesto, en estos casos, el paciente refiere “la medicación no me ha sido útil”. Ante esta falta de eficacia, muchas veces caemos en un doble error al aumentar la dosis: no se observa una mayor eficacia y, por el contrario, puede haber un aumento de los efectos secundarios.
¿Qué efectos secundarios tienen las benzodiazepinas?
Es un tema muy debatido respecto al cual todavía no hay acuerdo en la comunidad científica. No obstante, como mínimo deben citarse dos posibles efectos secundarios de las benzodiazepinas:
Reducción de los reflejos o de la capacidad de respuesta. Basándonos en este efecto secundario, sobretodo al iniciar un tratamiento con benzodiazepinas hay que aconsejar que se sea muy cauto al realizar actividades de riesgo, como conducir un vehículo o trabajar con maquinaria peligrosa. Asimismo, en personas mayores, dicha reducción de los reflejos podría predisponer a las caídas, con el consiguiente riesgo de las temidas fracturas óseas. Este aumento de caídas asociado a la prescripción de benzodiazepinas motiva que se aconseje limitar al máximo dicha prescripción en personas de tercera edad.
Reducción de la memoria reciente. Algunos estudios han sugerido que la capacidad para memorizar información nueva (es lo que en medicina denominamos memoria reciente) puede verse ligeramente reducida por la toma de este tipo de medicamentos. Las cosas que ya habían sido memorizadas antes de la toma de la benzodiazepina no se verían afectadas.
¿Pierden eficacia con el tiempo? ¿Producen adicción?
Se ha hablado mucho al respecto, pero se ha investigado muy poco. No obstante, la experiencia clínica permite afirmar que podría haber un porcentaje pequeño de la población que, cuando el médico intenta quitar el tratamiento, no es posible retirar el fármaco, o bien que, cuando se le dice al paciente que no suba la dosis, acaba subiéndola. En este grupo de pacientes sería correcto decir que las benzodiazepinas sí tienen un riesgo de abuso y/o tolerancia. Parece que este riesgo de abuso/tolerancia sería especialmente elevado en dos grupos de personas:
personas con abuso, actual o en el pasado, de cualquier tipo de droga (sin incluir el tabaco);
personas, desde siempre, muy ansiosas e impulsivas.
Para estos dos grupos de pacientes, en la medida de lo posible, sería adecuado intentar encontrar otras alternativas terapéuticas para tratarles la ansiedad. Teniendo en cuenta que en un pequeño grupo poblacional sí podría existir un elevado riesgo de abuso y/o tolerancia, en los prospectos de las benzodiazepinas se sugiere no seguir el tratamiento por un período superior a las tres o cuatro semanas.
¿Por qué muchos pacientes toman estos fármacos durante años?
De ello podemos dar varias explicaciones.
Probablemente, la causa más frecuente de un tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas es el hecho de que muchas personas que toman estas medicaciones lo hacen por presentar desde un trastorno de ansiedad secundario a un estresor grave crónico. Si el desencadenante del trastorno se mantiene a largo plazo, también el trastorno de ansiedad tiene tendencia a estar presente de forma crónica. En estos casos, si retiramos el fármaco antiansiedad, suelen volver a aparecer los síntomas de trastorno de ansiedad. Frecuentemente, sólo podemos quitar el tratamiento contra la ansiedad cuando desaparece el estresor grave que motivó el inicio de la enfermedad.
En muchos estudios también se ha sugerido que habría, en ocasiones, una cierta tendencia del médico a no modificar estos tratamientos si “el paciente está bien”; es decir, en ocasiones podría haber un exceso de prevención por parte del médico (y del paciente) frente a las recaídas.
Si bien es un tema discutible, es probable que haya tendencia a una sobreutilización de estos fármacos. Es posible que en la medicina actual se utilicen en ocasiones las benzodiazepinas, no para tratar los trastornos de ansiedad, sino para tratar la lógica ansiedad que una persona presenta frente a los problemas del día a día. Esta utilización, no frente a la enfermedad, sino frente a reacciones del cuerpo “normales”, tendría tendencia a ser crónica, pues estas reacciones del cuerpo “normales”, evidentemente son crónicas. Si se tienen en cuenta los efectos secundarios de estos fármacos y su riesgo de abuso/ tolerancia, sería adecuado reducir al máximo este tipo de prescripciones.
Como he comentado en el apartado previo, en algunos casos, la utilización de estos medicamentos por períodos largos de tiempo se debería a un riesgo real, por el abuso y/o tolerancia de benzodiazepinas.
¿Hay otros tratamientos farmacológicos eficaces frente a los trastornos de ansiedad?
La respuesta es sí. No obstante, el resto de alternativas farmacológicas existentes también tiene sus inconvenientes. Además de las benzodiazepinas, otros tres grupos de fármacos son prescritos frecuentemente en los trastornos de ansiedad. A diferencia de las benzodiazepinas, ninguno de estos tres grupos de fármacos ha demostrado tener riesgo de abuso y/o tolerancia.
Junto a las benzodiazepinas, los antidepresivos son los fármacos más utilizados en los trastornos de ansiedad. El gran inconveniente de los antidepresivos frente a las benzodiazepinas es que tardan un mínimo de tres o cuatro semanas en empezar a hacer efecto. Las benzodiazepinas hacen efecto en escasamente treinta minutos.
Otro grupo de fármacos utilizados en los trastornos de ansiedad son los llamados antipsicóticos. Estos fármacos, utilizados mayoritariamente para tratar la esquizofrenia y otras enfermedades afines, son ansiolíticos muy buenos. El inconveniente de estos medicamentos es que con frecuencia tienen efectos secundarios más molestos que los de las benzodiazepinas.
El tercer grupo de fármacos antiansiedad está compuesto por la gabapentina (neurontín, gabatur y presentación en forma de genérico) y la pregabalina (lyrica). Ambos son fármacos que, entre otras acciones, tienen también efecto antiansiedad. Si bien la experiencia clínica es todavía limitada, probablemente tienen una eficacia en los trastornos de ansiedad menor a la del resto de fármacos citados. Habitualmente son muy bien tolerados (es decir, tienen escasos efectos secundarios).
“¿Puedo tomar alcohol si estoy siguiendo un tratamiento con benzodiazepinas?”
El alcohol puede aumentar los efectos secundarios de las benzodiazepinas. En particular, puede aumentar la sensación de somnolencia e incrementar la pérdida de reflejos propia de las benzodiazepinas. En consecuencia, siempre que se realiza tratamiento con benzodiazepinas se aconseja hacer un uso especialmente prudente del alcohol.